Jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? Wzór i omówienie.

Masz prawo odwołać się od decyzji ubezpieczyciela, jeśli nie zgadzasz się z odmową wypłaty odszkodowania lub jego wysokością. Aby odwołanie było skuteczne, musisz jasno określić, z czym się nie zgadzasz, przedstawić argumenty poparte dowodami i dołączyć dokumentację potwierdzającą Twoje roszczenie.

Kluczowe informacje:

• Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela jest właściwe, gdy odmówiono wypłaty odszkodowania lub przyznana kwota nie pokrywa poniesionych strat.
• W odwołaniu należy podać numer szkody, numer decyzji oraz żądaną kwotę odszkodowania.
• Do odwołania należy dołączyć dokumenty potwierdzające koszty naprawy, leczenia lub wartość uszkodzonego mienia.
• Ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania, a w sprawach bardziej złożonych termin ten może się wydłużyć do 60 dni.
• W przypadku nieuwzględnienia odwołania, można zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego lub wnieść sprawę do sądu.

Kiedy warto złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Warto rozważyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, jeśli uważasz, że zostałeś potraktowany niesprawiedliwie i masz solidne podstawy, by sądzić, że należy Ci się wyższe odszkodowanie. Pomocna może być konsultacja z ekspertem, np. mechanikiem, który oceni, czy przyznana kwota wystarczy na naprawę. Jeśli opinia specjalisty potwierdzi Twoje przekonanie, masz argumenty za tym, że ubezpieczyciel powinien zwiększyć wypłatę.

Odwołanie może być również uzasadnione w przypadku nieprawidłowego rozliczenia podatku VAT, na przykład gdy ubezpieczyciel obniża odszkodowanie o VAT, którego poszkodowany nie może odliczyć. W takich sytuacjach konieczna jest indywidualna analiza sprawy i dokumentacji.

Jakie są najczęstsze przyczyny odwołań od decyzji ubezpieczyciela?

Osoby składające odwołania od decyzji ubezpieczyciela najczęściej motywują to następującymi powodami:

• całkowita odmowa wypłaty odszkodowania,
• nieprawidłowa wycena szkody w ramach autocasco,
• zaniżone odszkodowanie za doznany uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku,
• zaniżona wartość pojazdu,
• zbyt wysoka wycena wraku po szkodzie.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub je obniżyć?

Ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania lub je zmniejszyć, jeśli szkoda jest objęta wyłączeniami odpowiedzialności określonymi w OWU, lub gdy poszkodowany przyczynił się do powstania lub powiększenia szkody. Druga sytuacja jest regulowana przez art. 362 Kodeksu cywilnego.

Co mówi prawo?
Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, odszkodowanie ulega odpowiedniemu zmniejszeniu, uwzględniając okoliczności, a zwłaszcza stopień winy obu stron. (Kodeks cywilny, art. 362)

Gdy zdarzenie podlega wyłączeniom odpowiedzialności ubezpieczyciela

Ubezpieczyciele wprowadzają do umów klauzule wyłączające ich odpowiedzialność w określonych przypadkach. Klauzule te znajdują się w Ogólnych Warunkach Ubezpieczeń. Przyjrzyjmy się przykładowym wyłączeniom odpowiedzialności w ubezpieczeniu autocasco PZU.

PZU nie ponosi odpowiedzialności za szkody:

• których wartość nie przekracza franszyzy integralnej określonej w umowie (dawniej często 300 zł),
• wyrządzone umyślnie lub w wyniku rażącego niedbalstwa przez ubezpieczonego lub osobę z nim zamieszkującą,
• spowodowane w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem innych substancji odurzających,
• gdy kierowca nie posiadał uprawnień do prowadzenia pojazdu,
• powstałe podczas kierowania pojazdem niezarejestrowanym lub bez ważnego dowodu rejestracyjnego (lub pozwolenia czasowego), jeśli rejestracja była wymagana,
• powstałe w pojeździe bez ważnego badania technicznego, jeżeli stan techniczny wpłynął na powstanie szkody,
• spowodowane działaniami wojennymi lub udziałem kierującego w zamieszkach, rozruchach, strajkach, aktach terroryzmu lub sabotażu,
• powstałe w związku z wykorzystaniem pojazdu jako narzędzia przestępstwa przez ubezpieczonego lub domowników,
• związane z normalnym zużyciem eksploatacyjnym,
• powstałe w wyniku użytkowania pojazdu niezgodnie z jego przeznaczeniem,
• powstałe w wyniku nieprawidłowego załadowania lub przewożenia ładunku i bagażu, lub ich niedostatecznego zabezpieczenia,
• kradzieżowe, jeżeli kierowca wysiadł z pojazdu, pozostawiając w nim kluczyki lub sterownik (np. kluczyk zbliżeniowy), pozostawił pojazd otwarty i bez nadzoru, lub nie włączył zabezpieczeń antykradzieżowych,
• polegające na utracie pojazdu w wyniku przywłaszczenia,
• powstałe podczas wyścigów lub przygotowań do nich.

Nie musisz czytać całego dokumentu, choć warto to zrobić. Zwróć szczególną uwagę na paragraf o wyłączeniach, ponieważ firmy ubezpieczeniowe często wprowadzają w nim zmiany, aby uniknąć nieprzyjemnych niespodzianek.

Gdy przyczynisz się do powstania lub rozmiaru szkody

Wiele zdarzeń uznawanych za przyczynienie się do szkody pokrywa się z wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jeśli towarzystwo ubezpieczeniowe nie może całkowicie odmówić wypłaty odszkodowania lub sąd orzeknie inaczej, Twoje zachowanie jako poszkodowanego zostanie uwzględnione, a sąd na jego podstawie określi stopień, w jakim przyczyniłeś się do powstania lub rozmiaru szkody.

Przykład:
Uczestniczysz w wypadku drogowym. Sprawca, jadąc zbyt szybko, nie zachowuje ostrożności i zjeżdża na Twój pas ruchu, a następnie uderza w Twój samochód. Dochodzi do kolizji. Wina sprawcy jest oczywista. Jednak w trakcie postępowania okazuje się, że Twoje opony są całkowicie zużyte, a w Twojej krwi wykryto alkohol. Sąd ustala Twój stopień przyczynienia się do szkody na 50%. W rezultacie otrzymasz połowę należnego odszkodowania.

Jak przygotować się do złożenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela?

Przed złożeniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela, upewnij się, że masz solidne argumenty, które mogą wpłynąć na pozytywne rozpatrzenie Twojej sprawy.

Sprawdź podstawy do odwołania

Upewnij się, czy rzeczywiście przysługuje Ci wyższe odszkodowanie i o jaką kwotę. Sprawdź, czy dane zdarzenie nie jest objęte wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jeśli szkoda powstała w okolicznościach opisanych w tym paragrafie, szanse na uzyskanie wyższego świadczenia są niewielkie, a obniżenie odszkodowania przez ubezpieczyciela jest uzasadnione.

Jeśli ustalisz, że odszkodowanie powinno być wyższe, i zgromadzisz dokumenty, które to potwierdzą oraz pomogą określić właściwą kwotę, możesz zacząć kompletować dokumentację.

Uwaga!
Nie warto podawać fałszywych informacji przy zgłaszaniu szkody. Próba wyłudzenia odszkodowania jest przestępstwem zagrożonym karą pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat (art. 298 Kodeksu karnego).

Zgromadź dokumentację i opinie biegłych

Aby ubezpieczyciel uwzględnił Twoje odwołanie, musisz jasno przedstawić, dlaczego jego decyzja powinna być inna i jakie odszkodowanie Ci się należy.

Pomocne będą:

• niezależna opinia mechanika, blacharza lub warsztatu naprawczego,
• opinia rzeczoznawcy samochodowego,
• opinia prawnika,
• zestawienie cen części zamiennych niezbędnych do naprawy pojazdu,
• aktualne stawki roboczogodzin w warsztatach naprawczych,
• ekspertyza salonu samochodowego lub producenta.

W przypadku odszkodowania za szkody na osobie przydatne będą:

• karta informacyjna ze szpitala z wyszczególnieniem urazów odniesionych w zdarzeniu, wraz z odniesieniem ich do tabeli procentowego uszczerbku na zdrowiu danego towarzystwa ubezpieczeniowego,
• opinia lekarza biegłego,
• cenniki usług rehabilitacyjnych.

Zasięgnij opinii prawnika

Rozstrzygnięcia w sporach między poszkodowanymi a ubezpieczycielami opierają się nie tylko na ustawach, rozporządzeniach i wytycznych Komisji Nadzoru Finansowego dotyczących likwidacji szkód, ale także na bogatym orzecznictwie polskich sądów, które często decyduje o wyniku sporu.

Warto więc skorzystać z pomocy prawnika specjalizującego się w tej dziedzinie, który przeanalizuje dokumenty, orzecznictwo i wyroki sądów wszystkich instancji w podobnych sprawach, a następnie przygotuje profesjonalne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Istnieją również firmy odszkodowawcze, które specjalizują się w reprezentowaniu poszkodowanych w sporach z ubezpieczycielami. Choć nie zawsze zatrudniają prawników, mogą pomóc w analizie dokumentacji, ocenie podstaw do odwołania, zebraniu potrzebnych dokumentów i przygotowaniu wstępnego pisma.

W jakim terminie trzeba złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Masz maksymalnie 3 lata na odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela. Zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego, po tym czasie roszczenie ulega przedawnieniu. Istnieją jednak wyjątki od tej zasady.

Jeden z nich dotyczy sytuacji, gdy szkoda wynika z czynu niedozwolonego – wówczas roszczenia przedawniają się z upływem trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę (art. 442¹ § 1 Kodeksu cywilnego).

Jeśli szkoda jest wynikiem zbrodni lub występku (przestępstwa), roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia (art. 442¹ § 2 Kodeksu cywilnego).

Mimo że masz dużo czasu na złożenie odwołania, nie warto zwlekać. Z biegiem czasu szczegóły zdarzenia mogą się zatrzeć, a to może być istotne dla ubezpieczyciela. Ponadto, ubezpieczyciel ma określony czas na rozpatrzenie odwołania, co wpływa na termin ewentualnej wypłaty środków.

Jakie elementy powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Aby Twoje odwołanie przyniosło oczekiwany rezultat, powinno być profesjonalnie sformułowane, zawierać konkretne dane i odniesienia do podstaw prawnych. W ten sposób pokażesz ubezpieczycielowi, że jesteś osobą świadomą swoich praw i zdeterminowaną, by je wyegzekwować.

Jakie informacje powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

• dane poszkodowanego (imię, nazwisko, adres),
• dane towarzystwa ubezpieczeniowego (nazwa, adres),
• informacje ułatwiające identyfikację sprawy: numer polisy, numer decyzji, z którą się nie zgadzasz, oraz numer szkody,
• uzasadnienie odwołania.

Uzasadnienie nie musi być długie, ale powinno zawierać wszystkie informacje, które mogą wpłynąć na zmianę decyzji ubezpieczyciela:

• dokumenty (np. faktury), których pokrycie jest niemożliwe z kwoty zaoferowanej przez ubezpieczyciela,
• informacje o cenach (np. części zamiennych), jeśli ich wartość została zaniżona (warto skonsultować się z Autoryzowaną Stacją Obsługi),
• ekspertyza rzeczoznawcy specjalizującego się w wycenach (np. pojazdów mechanicznych), choć nie jest ona wiążąca dla ubezpieczyciela,
• informacje o wycenie pojazdu.

W uzasadnieniu warto powołać się na Ustawę z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym oraz o Funduszu Edukacji Finansowej. Treść ustawy jest dostępna online, np. w Internetowym Systemie Aktów Prawnych (ISAP).

Pobierz wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela w formacie doc lub PDF.

Dalszy ciąg artykułu poniżej

Powiązane artykuły

Jak złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

• ustnie – telefonicznie, kontaktując się z infolinią ubezpieczyciela, lub osobiście, podczas wizyty w oddziale,
• drogą elektroniczną – jeśli ubezpieczyciel umożliwia taką formę kontaktu (np. przez formularz na stronie lub dedykowany adres e-mail),
• pisemnie – osobiście w placówce ubezpieczyciela lub za pośrednictwem poczty.

Sprawy odszkodowawcze bywają skomplikowane, dlatego do odwołania warto dołączyć załączniki. Wymagane dokumenty papierowe najlepiej wysłać listem poleconym z potwierdzeniem odbioru, aby mieć pewność, kiedy przesyłka dotarła do ubezpieczyciela.
z wolą klienta.

Jak wygląda odpowiedź na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Zgodnie z Ustawą o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym oraz o Funduszu Edukacji Finansowej, towarzystwa ubezpieczeniowe powinny udzielić odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji.

W sprawach szczególnie skomplikowanych ubezpieczyciel może przedłużyć termin rozpatrzenia odwołania do 60 dni, informując o tym zainteresowaną stronę przed upływem podstawowego terminu. W takim piśmie muszą znaleźć się informacje o:

• przyczynie opóźnienia,
• okolicznościach wymagających wyjaśnienia,
• planowanym terminie rozpatrzenia reklamacji.

Jeśli ubezpieczyciel nie poinformuje o przedłużeniu terminu rozpatrywania reklamacji lub nie odpowie na nią w ogóle w ustawowym terminie, reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.

Co zrobić, gdy odwołanie od decyzji zostanie odrzucone?

W piśmie odmownym od ubezpieczyciela powinny znaleźć się informacje o możliwościach dochodzenia swoich praw, takich jak:

• złożenie wniosku o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
• skorzystanie z pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich (mediacji lub sądu polubownego), jeśli ubezpieczyciel przewiduje taką możliwość lub wyraża na to zgodę,
• wniesienie powództwa do sądu powszechnego, wskazując podmiot, który powinien być pozwany, oraz sąd właściwy do rozpoznania sprawy.

Rzecznik Finansowy może podjąć działania w imieniu poszkodowanego po wyczerpaniu drogi reklamacyjnej. Wystarczy złożyć odpowiedni wniosek (podlega on niewielkiej opłacie ustawowej) wraz z załącznikami, czyli dotychczasową korespondencją z ubezpieczycielem.

FAQ - najczęściej zadawane pytania

Czy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela wymaga uzasadnienia?

Tak, samo niezadowolenie z decyzji zazwyczaj nie wystarczy. W odwołaniu należy jasno określić, z czym się nie zgadzasz, jaka kwota powinna zostać dopłacona i dlaczego, a następnie dołączyć dokumenty potwierdzające Twoje stanowisko.

Czy do odwołania trzeba dołączać nowe dokumenty?

Nie zawsze, ale zazwyczaj zwiększa to szansę na zmianę decyzji. Największe szanse masz, dołączając kosztorys naprawy, opinię rzeczoznawcy, faktury, dokumentację medyczną lub inne materiały, których ubezpieczyciel wcześniej nie uwzględnił lub ocenił inaczej.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel uznał szkodę za całkowitą, a auto nadaje się do naprawy?

Jeśli uważasz, że szkoda została błędnie zakwalifikowana jako całkowita, zgłoś to w odwołaniu i dołącz dowody, np. opinię rzeczoznawcy, warsztatu lub kosztorys naprawy. To właśnie dokumenty pokazujące realne koszty naprawy mają największe znaczenie przy ponownej ocenie sprawy.

Czy odwołanie można wysłać e-mailem?

Tak, ale tylko wtedy, gdy dany ubezpieczyciel dopuszcza taką formę kontaktu. Najlepiej upewnić się wcześniej, czy towarzystwo przyjmuje odwołania drogą elektroniczną i czy akceptuje w ten sposób załączniki.

Co się stanie, jeśli ubezpieczyciel nie odpowie na odwołanie w terminie?

Zasadniczo ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć w ciągu 30 dni, a w sprawach szczególnie skomplikowanych – w ciągu 60 dni. Jeśli nie poinformuje o przedłużeniu terminu lub w ogóle nie odpowie, reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z Twoją wolą.

Czy po odrzuceniu odwołania trzeba od razu kierować sprawę do sądu?

Nie. After odmowie uwzględnienia odwołania możesz jeszcze zwrócić się do Rzecznika Finansowego albo skorzystać z mediacji lub innej polubownej formy rozwiązania sporu, jeśli ubezpieczyciel to umożliwia. Dopiero kolejnym krokiem jest pozew do sądu.

Dziękuję za przeczytanie!

Jeśli podoba Ci się ten artykuł — i chcesz, aby na blogu pojawiało się więcej praktycznych porad finansowych i mniej reklam — możesz postawić mi kawę na:

Każda filiżanka to nowy poradnik, lepsze narzędzia, więcej wartości oraz mniej reklam. Dziękuję za wsparcie! ❤️

Sprawdź podobne artykuły